Wichtige Begriffe in der Krankenversicherung

Alternativmedizin

Unter die Alternativmedizin fallen Behandlungen und Therapien, welche nicht zur Schulmedizin gehören. Die Alternativmedizin wird auch Komplementärmedizin genannt und kann von Ärzten oder Naturheilpraktikern durchgeführt werden. Naturheilpraktiker zählen nicht zu den zugelassenen Leistungserbringern nach Krankenversicherungsgesetz (KVG). Leistungserbringer im Bereich der Krankenversicherung sind zum Beispiel Spitäler, Ärzte und Apotheker. Werden die Behandlungen und Therapien von einem Naturheilpraktiker durchgeführt, zahlt die Grundversicherung nichts an entsprechende Behandlungskosten. Wird die Behandlung durch einen Arzt mit nachgewiesener Weiterbildung in diesem Bereich durchgeführt, übernimmt die Grundversicherung für gewisse Bereiche die Kosten. Für Arzneimittel auf der Komplementärmedizin-Liste (KML) gibt es ergänzende Zusatzversicherungen.

Belegarztspital

Hier wählen die Patienten bereits vor dem Eintritt ins Krankenhaus den Arzt aus. In der Regel werden auch durch ihn die Voruntersuchungen gemacht.

Bonusversicherung

Versicherte werden mit dem Modell der Bonusversicherung belohnt. Wenn ein Jahr lang keine Leistungen bezogen worden, können die Versicherten mit einer Prämienreduktion im Folgejahr rechnen. Nach fünf leistungsfreien Jahren ist der maximale Bonus erreicht. Falls ein Bonusversicherter Leistungen bezieht, wird er im Folgejahr um eine Bonusstufe zurückgesetzt. Die Einstiegsprämie liegt jedoch höher als bei der normalen Grundversicherung, und die Versicherten sind für die Vertragsdauer an die Krankenkasse gebunden.
Krankenkassen, die eine Bonusversicherung anbieten: Concordia, Helsana, Intras, Visana, Xundheit.

Fitness- und Wellnesscenter

Einige Krankenkassen beteiligen sich an Fitness bzw. Wellnessabos. Dies ist allerdings nur in der Zusatzversicherung versichert, die obligatorische Grundversicherung beteiligt sich nicht daran.

Franchise

Unter Franchise versteht man die erst Kostenbeteiligung der Versicherten die für Arzt, Spital und Medikamente entstehen. Erst wenn die Kosten die vereinbarte Franchise übersteigt, beteiligt sich die Krankenkasse abzüglich der 10% Selbstbehalt. Die Franchise gilt immer für ein Kalenderjahr.
Bei Mutterschaft ist keine Franchise fällig (sofern keine Komplikationen auftreten), das Gleiche gilt auch bei Unfällen (sofern man über den Arbeitgeber versichert ist).
Man kann sich die Franchise selber wählen:

Erwachsene: CHF 300, 500, 1000, 1500, 2000, 2500
Kinder: CHF 0, 100, 200, 300, 400, 500, 600

Änderung der Franchise

Senkung – Man kann jeweils auf Beginn eines Kalenderjahres die Franchise senken. Die gewünschte tiefere Franchise muss spätestens bis zum 30. November beim Versicherer schriftlich eintreffen.

Erhöhung – Man kann jeweils auf Beginn eines Kalenderjahres die Franchise erhöhen. Die gewünschte höhere Franchise muss spätestens bis zum 31. Dezember beim Versicherer schriftlich eintreffen (Feiertage sind zu beachten).

Gatekeeper

Mit diesem Begriff wird der Hausarzt umschrieben.
Im Hausarzt- Modell und HMO- Modell hat der Gatekeeper eine zentrale Bedeutung. Er ist im Krankheitsfall der erste Ansprechpartner. Bei Bedarf werden seine Patienten an einen Spezialisten überwiesen.

Generika

Generika sind Nachbildungen von Medikamenten, deren Patentschutz abgelaufen ist. Weil die Entwicklungskosten gering sind, sind Generika günstiger als die entsprechenden Originalpräparate.

• Link zu Pro Generika – ein Service der Helsana
• OKgenerika – die Generika-Website des Schweizerischen Apothekerverbandes und von Ofac, der Berufsgenossenschaft der Schweizer Apotheker
• Link zu generika.cc

Grenzgänger

Grenzgänger mit dem Wohnland Deutschland, Frankreich, Italien und Österreich können sich seit dem Inkrafttreten der bilateralen Verträge zwischen der Schweiz und der EU wahlweise dort oder in der Schweiz versichern lassen. Das gleiche gilt auch für Familienangehörige die nicht erwerbstätig sind. Grenzgänger müssensich innerhalb von 3 Monaten für eine Schweizer Krankenversicherung anmelden. Man kann aber auch einen Antrag stellen um von der Versicherungspflicht befreit zu werden, sofern man sich im Wohnland versichern lassen möchte.

Grenzgänger welche ihren Wohnsitz in der Schweiz haben, jedoch in Deutschland, Frankreich, Italien oder Österreich arbeiten, müssen sich in diesen EU-Staaten versichern lassen.

Hausarzt-Modell

In diesem Modell verzichten die Versicherten auf die freie Arztwahl und verplichten sich im Krankheitsfall immer einen festen Hausarzt (Gatekeeper) aufzusuchen. Im Notfall sind die Versicherten von ihrer Pflicht befreit.

Die Krankenkassen bestimmen welche Ärzte von den Versicherten als eigener “Hausarzt” ausgewählt werden darf. Entweder sind diese an Hausarzt-Netzwerke eingebunden oder sind frei praktizierende Ärzte. Einige Krankenkassen haben spezielle Listen von Ärtzen, andere Krankenkassen bieten eine Arztwahl aus allen Internisten, Allgemeinmedizinern und Kinderärzten innerhalb eines kassenspezifischen Einzugsgebietes an.

Der eigene “Hausarzt” ist für die medizinische Betreuung der Versicherten zuständig. Wenn es medizinisch notwendig ist, werden die Versicherten zum Spezialisten überwiesen. Dank der gezielten Überweisung der Versicherten vom Hausarzt an den Spezialisten ist eine Kosteneinsparung gegenüber der Standard-Grundversicherung zu erreichen. Wenn man sich für die Hausarzt-Versicherungsprodukte entscheidet kann man 5% bis 20% im Vergleich zur Standard-Grundversicherung sparen.

HMO-Modell

HMO= Health Maintenance Organization (Gesundheitserhaltungsorganisation)

In diesem Modell verpflichten sich die Versicherten im Kranlkheitsfall immer zuerst einen ganz bestimmten Arzt aufzusuchen. Dieser Arzt praktiziert im HMO-Center und wird als Gatekeeper bezeichnet. Im Notfall sind die Versicherten von ihrer Pflicht befreit, müssen jedoch versuchen ihren Arzt zu erreichen. Wenn die HMO-Versicherten sich nicht im Wohn- oder Arbeitsort befinden, sollte der nächst erreichbare Notfallarzt kontaktiert werden. Nach der Notfallbehandlung wird der HMO-Arzt informiert und mit ihm das weitere Vorgehen besprochen.

Der HMO-Arzt erhält für die medizinische Versorgung bei seinen Versicherten eine monatliche Pauschale. Mit dieser Pauschale werden alle Leisungen, welche die HMO-Versicherten intern bei ihm oder extern bei Spitalaufenthalten oder Spezialärzten, bezahlt.

Das Gatekeeper-Prinzip ermöglicht es dem HMO-Arzt, die Behandlung seiner Patienten zu koordinieren. Die pauschale Entschädigung der ärztlichen Leistungen erlaubt es dem HMO-Arzt, sich auf das Erbringen der für seine Patienten richtigen Leistungen zu beschränken. Ein Anreiz zur Ausweitung der Menge der ärztlichen Leistungen entfällt. Die Prämien der HMO-Versicherungen sind entsprechend, bei gleichem Leistungsumfang, bis zu 25% tiefer als die Prämien der Standard-Grundversicherung.

Karenzfrist

Dies ist die Frist, in der bestimmte Leistungen aus der Versicherung nicht erbracht werden. Die Karenzfrist beginnt ab Versicherungsbeginn und endet nach einer bestimmten Zeit, welche aber von Produkt zu Produkt unterschiedlich ist.

Kostenbeteiligung in der Grundversicherung

Die Versicherten müssen sich an den Kosten beteiligen, wenn Arzt-, Spital- oder Medikamentenkosten entstehen.
Die Kostenbeteiligung setzt sich aus der Franchise und dem Selbstbehalt (in der Regel 10% der die Franchise übersteigenden Kosten) zusammen. Bei Unfällen nach UVG (Bundesgesetz über die Unfallversicherung) und Mutterschaft sind Leistungen von Franchise und Selbstbehalt ausgenommen. Alle Arbeitnehmer, die mehr als 8 Stunden pro Woche bei einem einzelnen Arbeitgeber beschäftigt sind, sind von diesem gegen Unfälle versichert.

Beispiel:

Ein Versicherter hat eine Franchise von CHF 500 und in einem Kalenderjahr Arzt- und Medikamentenkosten von CHF 2600:

* Dieses Beispiel liegt der Annahme zu Grunde, dass die Franchise voll ausgeschöpft ist und somit die 20% für die Orginalmedikamente voll zum Tragen kommen.

Krankentaggeld

Das Krankentaggeld ersetzt den Lohnausfall durch Arbeitsunfähigkeit infolge von Krankheit, eines Unfalles oder Mutterschaft. Es ist darauf zu achten, dass viele Arbeitnehemer durch den Betrieb bereits ausreichend versichert sind. Selbstständige, Arbeitnehmer, die keiner solchen Kollektivversicherung angehören oder auch Hausfrauch können eine Taggeldversicherung abschliessen. Sie müssen dann eine gesonderte Prämie zahlen.

Krankentaggeld nach KVG
Gesetzliche Grundlage dieser Taggeldversicherung ist das Krankenversicherungsgesetz (KVG). Beitrittswillige müssen von der Krankenkasse in die Taggeldversicherung nach KVG aufgenommen werden, für die Aufnahme in die Versicherung muss der Versicherte jedoch Gesundheitsfragen beantworten. Vorbehalte für bestehende Krankheiten dürfen von der Krankenkasse aber längstens fünf Jahre angebracht werden. Kollektivversicherungen sind möglich. Weitere Merkmale der Krankentaggeldversicherung nach KVG: Männer und Frauen bezahlen die gleichen Prämien, und auch Hausfrauen können sich versichern. Die Arbeitsunfähigkeit infolge Mutterschaft ist bei rechtzeitigem Abschluss (mindestens 270 Tage vor der Geburt) gedeckt.
Einige Krankenkassen bieten jedoch bei der Taggeldversicherung nach KVG nur eine ungenügende Höhe des maximalen Taggeldes an.

Krankentaggeld nach VVG

Gesetzliche Grundlage dieser Taggeldversicherung ist das Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Die Krankenkassen können bei Taggeldversicherungen nach VVG die Aufnahme eines Interessenten ablehnen (Vertragsfreiheit) und die Prämien abhängig von Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand, sowie weiteren Kriterien gestalten.
Die Arbeitsunfähigkeit infolge Mutterschaft ist oft nur gegen eine zusätzliche Prämie versicherbar. Für Hausfrauen sind die angebotenen Produkte oft ungeeignet, weil einige Krankenkassen einen Erwerbsausfallnachweis voraussetzen.

Krankenversicherungsgesetz (KVG)

Dieses Gesetz bildet  die Grundlage für die obligatorische Grundversicherung und die Krankentaggeldversicherung nach KVG. Die Grundversicherung ist bei sämtlichen Krankenkassen identisch.

Gesetzestext

Managed Care Modelle

Unter den Managed Care Modellen versteht man das HMO-Modell sowie das Hausarzt-Modell.

Kennzeichen für Managed Care Modelle:

• Steuerung des Prozesses für die Leistungserbringung
• Netzwerk von Behandlungseinrichtungen
• finanzielle Beteiligung der Leistungserbringer am Versicherungsrisiko

Gesteuert wird die Gesundheitsversorgung durch ein grosses Netzwerk und Mitverantwortung zwischen Leistungserbringern,Finanzierung und den Versicherten. So wird eine eine höhere Verantwortlichkeit bei Entscheidungen aowie Notwendigkeiten und Art der Behandlung erzeugt. Managed Care Modelle haben im Grunde das Ziel, die Kosten im Gesundheitswesen zu senken und die medizinische Versorgung zu verbessern.

Durch die Verpflichtung, sich bei den Hausarzt und HMO-Modellen an einen bestimmten Arzt zu wenden, ist eine Prämieneinsparung von bis zu 25% möglich. Gleichzeitig trägt der Versicherte zur Senkung der Gesundheitskosten bei.

Rooming in

Beim Rooming in wird das Übernachten eines Elternteils beim Kind im Krankenhaus ermöglicht. Die daraus entstehenden Kosten werden durch einige Zusatzversicherungen übernommen.

Santésuisse

Santésuisse ist der Branchenverband der schweizerischen Krankenversicherer. Der Verband vertritt die gemeinsamen Interessen der Krankenversicherer gegenüber den Behörden und führt die Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern. Durch die Beiträge der zugehörigen Krankenversicherer finanziert sich der Verband.

Sistierung

Bei der Sistierung ruht die Versicherungsdeckung für eine bestimmte Zeit. Wie z.B. bei Versicherten, die an mehr als 60 Tagen Militärdienst leisten. In diesem Fall kann die Grundversicherung gegen einen entsprechenden Nachweis während der Dienstzeit ruhen.

Tiers garant

Bedeutet, dass die Krankenkasse die Deckung garantiert, der Versicherte die Rechnungen selber zahlt und diese dann später an die Krankenkasse sendet. Dann wird die Kostenbeteiligung abgezogen und an den Versicherten zurück erstattet.